Điểm báo ngày 26/7/2023

Bệnh tay chân miệng bùng phát mạnh

Bệnh tay chân miệng tại khu vực phía Nam đang gia tăng nhanh, trong số 150 trẻ mắc bệnh đang điều trị tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 có 8 bệnh nhi ở mức độ nặng và nguy kịch đang phải thở máy.

Sau 2 ngày sốt cao khó hạ, bé V.H (4 tuổi, ngụ tại Quận 4 TPHCM) được gia đình đưa đến Bệnh viện nhi Đồng 1 thăm khám. Các kết quả kiểm tra lâm sàng và xét nghiệm, bác sĩ chẩn đoán trẻ mắc bệnh tay chân miệng độ 2B có nguy cơ trở nặng nên phải nhập viện điều trị. Chị V.T.T (mẹ bệnh nhi) cho biết: “Gần nhà cũng có một số trẻ mắc bệnh nên khi con có biểu hiện sốt cao kèm nổi bóng nước ở bàn tay, bàn chân tôi đã nghĩ ngay đến bệnh tay chân miệng. Tôi không ngờ bệnh diễn tiến nhanh khiến bé trở nặng phải nhập viện. Sau 3 ngày được điều trị, sức khỏe của bé đã tạm ổn”.

Ngày 25/7 tại khoa Nhiễm - Thần kinh Bệnh viện Nhi Đồng 1 có 150 trẻ mắc bệnh tay chân miệng đang điều trị nội trú. Từ cuối tháng 4/2023 đến nay, bệnh tay chân miệng đang gia tăng nhanh tại khu vực các tỉnh phía Nam. TPHCM là một trong những địa phương đông dân nhất cả nước nên số lượng trẻ mắc bệnh mỗi tuần đang ghi nhận ở mức rất cao. Thông tin từ Trung tâm Kiểm soát Bệnh tật TPHCM cho biết, tính riêng trong tuần 28, trên địa bàn thành phố đã ghi nhận gần 2.200 trẻ mắc tay chân miệng… (Tiền phong, trang 6).

Sinh viên y ngồi hành lang bệnh viện nghe… thực hành

Nhiều trường ĐH được đào tạo bác sĩ, số lượng sinh viên theo học khối ngành này tăng mạnh, việc tìm kiếm bác sĩ hướng dẫn và cơ sở thực hành cũng trở nên khó khăn.
Điều này gây ra lo ngại về chất lượng đội ngũ bác sĩ ra trường khi sinh viên (SV) không được thực hành bài bản.

18 bệnh nhân có 82 SV thực tập

Chính phủ đã có Nghị định 111 (ban hành năm 2017) quy định về tổ chức đào tạo thực hành trong đào tạo khối ngành sức khỏe. Theo nghị định này, tại cùng một thời điểm, một người dạy thực hành chỉ được giảng dạy không quá 5 người đối với đào tạo trình độ sau ĐH, không quá 10 người đối với đào tạo trình độ ĐH, không quá 15 người đối với đào tạo trình độ CĐ, trung cấp. Nghị định này cũng quy định yêu cầu đối với cơ sở thực hành, cụ thể tại cùng một thời điểm, mỗi khoa, phòng có không quá 3 người học thực hành trên 1 giường bệnh hoặc 1 ghế răng. Tổng thời lượng tham gia giảng dạy thực hành của tất cả người giảng dạy thực hành thuộc cơ sở thực hành tối thiểu là 20% và tối đa là 80% của tổng thời lượng chương trình thực hành.

Tuy nhiên, con số thực tế đang cao hơn quy định này. GS-TS Trần Diệp Tuấn, Chủ tịch Hội đồng trường Trường ĐH Y dược TP.HCM, cho biết cùng một thời điểm 1 phòng bệnh của 1 bệnh viện (BV) lớn tại TP.HCM có 18 bệnh nhân nhưng có tới 82 SV thực tập. Nếu chiếu theo quy định, cùng một thời điểm mỗi phòng không quá 3 SV thực hành trên 1 giường bệnh thì thực tế đã vượt gần 1/3.

Từng tham gia đưa SV đi thực tập, giảng viên một trường ĐH tại TP.HCM cũng cho biết thực tế số lượng SV tham gia nhóm thực tập tại BV khác nhau tùy trường. Trong khi có trường chỉ 2 - 3 SV/nhóm thì có trường 7 - 8 SV, thậm chí trên 10 SV/nhóm. Giảng viên này cho hay: "Có những bác sĩ đã phản ánh lại, với số lượng mỗi nhóm đông như vậy thì gần như SV chỉ có thể quan sát từ xa". Người này cũng chỉ ra bất cập khi các trường tăng quy mô đào tạo SV y khoa trong khi cơ sở thực hành không đủ đáp ứng, gây ảnh hưởng đến hoạt động thực hành lâm sàng của người học. "Nếu quy mô 1 lớp học 40 - 50 SV thì mọi việc được xử lý đơn giản, nhưng số lượng lên tới hàng trăm thì số giờ đi thực hành tăng lên rất nhiều. Trường gặp khó khăn khi tìm chỗ thực hành cho SV để đáp ứng theo đúng số giờ quy định", người này nói thêm.

GS-TS-BS Đặng Vạn Phước, Trưởng khoa Y (ĐH Quốc gia TP.HCM), cho biết ở những năm 1970 - 1980, mỗi bệnh nhân chỉ có 4 thành phần phụ trách: 1 bác sĩ chuyên khoa cấp 1, 1 SV y khoa năm thứ 6, 1 SV năm 4 và 1 SV năm 3. Nhưng nay, theo ông Phước, 1 bệnh nhân có trên 10 thành phần được phân công phụ trách nên gần như có những SV y khoa năm cuối không có điều kiện tiếp xúc với bệnh án. "SV y khoa năm thứ 6 không được cầm, không được viết bệnh án thì có đâu cơ hội trải qua giai đoạn huấn luyện quan trọng trước khi ra trường", ông Phước nói.
Theo GS-TS-BS Phước, SV y khoa trước khi ra trường cần vững kiến thức cơ bản, kiến thức y khoa và thành thục trong thực hành lâm sàng. Nếu số lượng người học vừa phải, 1 phòng bệnh 50 bệnh nhân mà có 20 SV thực tập với nhiều người hướng dẫn, sau quá trình chỉ dẫn tận tình, khi ra trường SV có thể nhập cuộc tốt. Một SV năm thứ 6 có thể được thực tập khám, hỏi bệnh, coi bệnh án, tham gia phụ mổ. Ngoài ra, SV còn được các bác sĩ chia sẻ kinh nghiệm giải quyết các tình huống xã hội cụ thể diễn ra trong quá trình khám chữa bệnh. Nhưng hiện nay cơ hội SV tiếp cận với việc thực hành bị hạn chế, thậm chí ngay các bệnh nhân còn phản ứng vì bị nhiều "bác sĩ thực tập" thăm khám nhiều lần trong ngày.

Có trường tuyển 800 - 1.000 SV/năm

GS-TS-BS Đặng Vạn Phước cho rằng hiện có sự bùng nổ các trường đào tạo về y khoa. Điều này một phần cũng xuất phát từ nhu cầu xã hội, số lượng thí sinh nộp hồ sơ xét tuyển vào trường y luôn cao. GS Phước còn chỉ ra việc chỉ tiêu tuyển rất lớn của một số trường. Có trường tuyển 100 chỉ tiêu, có trường 200, thậm chí có nơi lên tới 800 - 1.000 chỉ tiêu.

Bộ Y tế từng nêu tình trạng quá tải thực hành

Như đã nói, hiện nay mọi quy định về thực hành của SV ngành y đều được thực hiện theo Nghị định 111 ban hành năm 2017.

Để có nghị định này, năm 2016 Bộ Y tế có tờ trình với những con số thống kê cụ thể. Tại thời điểm đó, cả nước có khoảng 185 cơ sở giáo dục đào tạo về y, dược, trong đó có 41 cơ sở đào tạo trình độ ĐH, 53 cơ sở đào tạo trình độ CĐ và 91 cơ sở đào tạo trình độ trung cấp thuộc nhiều cơ quan chủ quản khác nhau như trực thuộc Bộ Y tế, Bộ GD-ĐT, Bộ Quốc phòng hoặc trực thuộc UBND tỉnh, thành phố. Theo đó, nhu cầu SV cần thực hành trên toàn quốc khoảng 560.000 người.

Trong khi đó, thời điểm ban hành nghị định (năm 2017), cả nước có khoảng 13.700 cơ sở khám bệnh, chữa bệnh từ trung ương đến địa phương, tương ứng với khoảng 286.000 giường bệnh. Trong đó, có khoảng 210.000 giường bệnh tương ứng với hơn 70% cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thể tham gia vào việc thực hành đào tạo nhân lực y tế.

Tuy nhiên, nhu cầu về cơ sở thực hành phân bố không đồng đều do các cơ sở giáo dục đào tạo khối ngành sức khỏe chủ yếu lựa chọn các cơ sở thực hành là các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trung ương hoặc tuyến tỉnh, đồng thời chủ yếu là các BV đa khoa hoặc chuyên khoa sâu, trong khi đó một số BV chuyên khoa như tâm thần, lao... có số lượng giường bệnh lớn có thể phục vụ cho việc đào tạo thực hành lại không có hoặc có số lượng rất ít SV đến thực hành.

Chính sự phân bố không đồng đều về nhu cầu cơ sở thực hành đã dẫn đến tình trạng một số BV trở thành cơ sở thực hành của nhiều trường y, dược và điều dưỡng ở nhiều trình độ khác nhau, cả công lập, ngoài công lập và tình trạng quá tải về tỷ lệ SV thực hành trên 1 giường bệnh tại một thời điểm. Bộ Y tế đã từng nhận định điều này ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng thực hành trong đào tạo nguồn nhân lực y tế (Thanh niên, trang 16).

Số ca mắc thủy đậu ở Hà Nội bất ngờ tăng trái mùa

Bệnh thủy đậu thường tăng và bùng phát vào mùa đông xuân, nhưng ở tuần vừa qua số ca mắc bệnh này tại Hà Nội lại bất ngờ tăng mạnh.

Theo Trung tâm Kiểm soát bệnh tật (CDC) Hà Nội, nếu như ở tuần 28 (từ 7 đến 14-7), thành phố chỉ ghi nhận 7 ca mắc thủy đậu thì đến tuần 29 (từ ngày 14 đến 21-7 vừa qua) ghi nhận tới 33 ca mắc.

Cộng dồn từ đầu năm 2023 cho đến nay, Hà Nội đã có 1.911 ca mắc thủy đậu, tăng 11,5 lần so với cùng kỳ năm 2022.

Hay theo ghi nhận tại Trung tâm Bệnh nhiệt đới - Bệnh viện Bạch Mai, thời gian gần đây cũng tiếp nhận nhiều ca mắc thủy đậu nặng, phải nhập viện, trong đó có 2 trường hợp tử vong và đều là người lớn.

Theo PGS.TS Đỗ Duy Cường, Giám đốc Trung tâm Bệnh nhiệt đới - Bệnh viện Bạch Mai, người lớn khi mắc thủy đậu thường có biến chứng nặng hơn. Nguyên nhân vì người lớn thường có bệnh nền và khi phát hiện thường muộn hơn hoặc có chẩn đoán nhầm so với các bệnh khác.

Để phòng bệnh, người dân nên đi tiêm phòng vaccine thủy đậu, không nên chủ quan với suy nghĩ bệnh thủy đậu chỉ mắc ở trẻ em, bị vài ngày rồi khỏi.

Người lớn cũng phải có ý thức phòng bệnh, khi thấy trẻ em mắc bệnh hoặc người xung quanh mắc bệnh, phải có biện pháp đeo khẩu trang, hạn chế tiếp xúc vì bệnh lây qua đường hô hấp. (An ninh Thủ đô, trang 8).

Bệnh sốt xuất huyết phải nhập viện gia tăng

Thông tin từ BV E cho biết, những ngày gần đây, số lượng người mắc sốt xuất huyết đến khám và điều trị gia tăng đột biến tại Khoa Bệnh nhiệt đới, Bệnh viện E ... (Chi tiết xem báo Sức khoẻ & Đời sống, trang 1).

Sốt xuất huyết Dengue/ sốt Dengue và Chikungunya cùng do muỗi đốt có biểu hiện như thế nào? Có thuốc điều trị đặc hiệu không?

Nguy cơ mắc bệnh sốt xuất huyết Dengue nặng hơn

Sốt xuất huyết Dengue được tìm thấy ở các vùng khí hậu nhiệt đới và cận nhiệt đới trên toàn cầu, bệnh tập trung chủ yếu ở các khu vực đô thị và bán đô thị. Các vector chính truyền bệnh là muỗi Aedes aegypti và vector phụ là Aedes albopictus.

Các vector này đốt người vào ban ngày và có hai đỉnh đốt gồm sáng sớm và chiều tối, tuy nhiên đỉnh hoạt động có thể thay đổi tùy theo địa phương và mùa.
Bệnh sốt xuất huyết Dengue do virus Dengue (DENV) gây ra đây là một loại virus ARN thuộc họ Flaviviridae.

Có bốn type huyết thanh khác nhau nhưng có liên quan chặt chẽ với nhau (DENV-1, DENV-2, DENV-3 và DENV-4). Khi nhiễm với một type huyết thanh nào đó thì cơ thể sẽ có khả năng miễn dịch lâu dài đối với type huyết thanh đó nhưng không miễn dịch với các type huyết thanh khác.

Do vậy, khi nhiễm thêm với một type Dengue khác thì người nhiễm có nguy cơ mắc bệnh sốt xuất huyết/ Dengue nặng hơn, có thể bao gồm sốc hoặc suy hô hấp do xuất huyết, chảy máu nghiêm trọng, suy tạng/ đa tạng và tử vong.

Bệnh sốt xuất huyết Dengue/ sốt Dengue hiện không có thuốc điều trị đặc hiệu, do vậy việc phát hiện kịp thời các ca bệnh, xác định bất kỳ dấu hiệu cảnh báo nào về sốt xuất huyết Dengue/ sốt Dengue nặng và quản lý ca bệnh thích hợp là những yếu tố quan trọng trong chăm sóc để ngăn ngừa tử vong và có thể giảm tỷ lệ tử vong ởcác trưởng hợp sốt xuất huyết Dengue nặng xuống dưới 1%.

Khu vực châu Mỹ đã thu thập dữ liệu dịch tễ học về bệnh sốt xuất huyết Dengue từ năm 1980. Kể từ thời điểm đó thì virus đã lan rộng ra khắp khu vực. Số ca mắc cao nhất được ghi nhận vào năm 2019 với hơn 3,1 triệu ca mắc, trong đó có 28.203 ca nặng và 1.773 ca tử vong.

Bệnh chikungunya

Chikungunya là một bệnh virus do muỗi truyền gây sốt và đau khớp nặng. Bệnh được ghi nhận lần đầu tiên vào năm 1952 trong một đợt bùng phát ở miền nam Tanzania. Virus Chikungunya (CHIKV) chủ yếu lây truyền qua muỗi cái gồm Aedes aegypti và Aedes albopictus, hai loài này cũng có thể truyền sốt xuất huyết Dengue và virus Zika.

Hai loài muỗi này đốt ban ngày, mặc dù có thể có hoạt động cao điểm vào sáng sớm và chiều tối.

Theo thời gian biểu hiện lâm sàng thì Chikungunya có thể cấp tính, bán cấp tính và mạn tính. Triệu chứng nghiêm trọng dẫn đến tử vong là rất hiếm. Tuy nhiên, ở người lớn, trẻ mới sinh có nguy cơ mắc bệnh nặng cao hơn.

Bệnh có đặc điểm lâm sàng là khởi sốt đột ngột, thường kèm theo đau khớp hoặc viêm khớp nặng, suy nhược và thường thay đổi theo thời gian. Các biến chứng thần kinh gồm hội chứng Guillain-Barré và viêm màng não đã được báo cáo.

Hầu hết bệnh nhân hồi phục hoàn toàn sau khi bị nhiễm và khi nhiễm bệnh có thể có khả năng miễn dịch suốt đời.

Chikungunya sơ sinh cũng đã được mô tả. Hầu hết các trường hợp nhiễm Chikungunya trong thời kỳ mang thai sẽ không dẫn đến việc truyền virus từ mẹ sang con trong giai đoạn mang thai. Nguy cơ lây truyền cao nhất thường xảy ra ở giai đoạn khi phụ nữ bị nhiễm bệnh trong khi sinh, khi tỷ lệ lây truyền theo chiều dọc cao lên đến 49%.

Trẻ sơ sinh thường không có triệu chứng khi sinh và sau đó bị sốt, khó chịu, phát ban và phù ngoại vi. Những người bị nhiễm bệnh trong khi sinh cũng có thể phát triển bệnh thần kinh (ví dụ: viêm màng não, tổn thương chất trắng não, phù não và xuất huyết nội sọ), các triệu chứng xuất huyết và bệnh lý cơ tim. Các bất thường trong các xét nghiệm bao gồm tăng các xét nghiệm chức năng gan, giảm số lượng tiểu cầu và tế bào lympho và giảm prothrombin máu.

Trẻ sơ sinh mắc bệnh thể thần kinh thường bị khuyết tật lâu dài. Không có bằng chứng cho thấy virus lây truyền qua sữa mẹ. Sự lan truyền virus Chikungunya tại chỗ lần đầu tiền được xác nhận ở khu vực châu Mỹ vào tháng 12 năm 2013, sau đó virus lây lan thành dịch vào năm 2014. Kể từ đó, virus này đã lan rộng ra khắp khu vực.

Tóm lại: Tổ chức Y tế thế giới đánh giá nguy cơ cấp độ khu vực là sốt xuất huyết Dengue/sốt Dengue và bệnh Chikungunya có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe cộng đồng. Các loại virus gây ra các bệnh này đã lưu hành ở khu vực châu Mỹ trong nhiều thập kỷ qua là do sự mở rộng vùng địa lý phân bố muỗi Aedes spp. (chủ yếu là Aedes aegypti).

Các Arbovirus này có thể được "mang theo" bởi những người đi du lịch bị nhiễm bệnh (các trường hợp nhập khẩu) và có thể thiết lập các khu vực lan truyền cục bộ mới với sự có mặt của các vector và cộng đồng mẫn cảm với các virus này. Vì đây là các Arbovirus nên tất cả cộng đồng dân cư ở những khu vực có muỗi truyền bệnh đều có nguy cơ mắc, tuy nhiên tác động lớn nhất là đối với những người dễ bị tổn thương nhất mà các chương trình bệnh arbovirus không có đủ các nguồn lực để ứng phó với các đợt bùng phát.

Mặc dù sốt xuất huyết Dengue/sốt Dengue và Chikungunya là bệnh lưu hành ở hầu hết các quốc gia nhiệt đới và cận nhiệt đới của châu Mỹ và khu vực Caribe, nhưng sự gia tăng lan truyền và mở rộng các ca Chikungunya đã được quan sát và cho thấy đang vượt ra ngoài các khu vực truyền bệnh trước đây. Ngoài ra, trong năm 2023 đang cho thấy bệnh sốt xuất huyết Dengue, sốt Dengue lan truyền dữ dội trong khu vực.

Do đó, chúng ta hết sức cảnh giác và sẵn sàng tăng cường các hành động để ngăn chặn, phát hiện sớm, chẩn đoán và kiểm soát các arbovirus bao gồm đào tạo và cảnh báo cho nhân viên y tế trong việc phát hiện các ca bệnh và các biến chứng có thể xảy ra. (Sức khoẻ & Đời sống, trang 1).

Đau nửa đầu, đau quanh hốc mắt kéo dài, cảnh giác với bệnh trọng

Nữ bệnh nhân 75 tuổi, nhập viện với tình trạng đau đầu, chóng mặt kèm đau hốc mắt phải trên 2 tháng.

Thông tin từ BVĐK Trung ương Cần Thơ ngày 24/7/2023 cho biết, bệnh nhân nữ N.T.K.D (75 tuổi, An Giang) được chuyển đến BVĐK Trung ương Cần Thơ vào ngày 17/7/2023 với tình trạng đau đầu, chóng mặt kèm đau hốc mắt bên phải trên 2 tháng. Ngoài ra, bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp nhiều năm đang được điều trị liên tục. Trước đó, bệnh nhân đã điều trị ở nhiều nơi và nhiều chuyên Khoa như Mắt – Răng hàm mặt nhưng các triệu chứng không giảm mà ngày càng nặng.

Tại BVĐK Trung ương Cần Thơ, bệnh nhân N.T.K.D được chỉ định chụp MRI 3.0T có cản từ khảo sát vùng hốc mắt nghi ngờ rò động mạch cảnh xoang hang dạng gián tiếp nên tư vấn và hướng dẫn cho bệnh nhân nhập viện theo dõi.

Hội chẩn với nhiều chuyên khoa, các bác sĩ thực hiện chụp động mạch số hóa nền (DSA), kết quả xác định bệnh nhân bị rò động – tĩnh mạch xoang hang bên phải dạng gián tiếp từ động mạch cảnh trong - ngoài bên phải và cảnh trong trái.

Các bác sĩ Khoa Chẩn đoán hình ảnh quyết định thực hiện can thiệp điều trị dị dạng thông động – tĩnh mạch bằng phương pháp can thiệp mạch máu số hóa xóa nền (DSA). Sau 5 tiếng, các bác sĩ đã can thiệp thành công để bít được các lỗ rò bằng các vòng xoắn kim loại (coil). Đây được xem là một trường hợp khó vì có nhiều lỗ rò rất phức tạp và đường chọn lọc đến vị trí điểm cần can thiệp rất khó tiếp cận ở cả 02 hướng là từ tĩnh mạch cảnh trong bên phải và trái.

Theo BS.CKI Trần Công Khánh - Phó khoa Chẩn đoán hình ảnh BVĐK Trung ương Cần Thơ: "Rò động mạch cảnh - xoang hang là sự thông nối bất thường từ động mạch cảnh qua xoang tĩnh mạch hang.

Lúc này, người bệnh sẽ có biểu hiện "kinh điển" bằng các dấu hiệu kết mạc mắt đỏ, đẩy lồi nhãn cầu và rò động mạch trong nhãn cầu, khi tình trạng nặng, một số bệnh nhân sẽ có nhìn đôi hay diễn tiến đến mất thị giác."

Hiện bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, không yếu liệt chi, các triệu chứng đau đầu giảm rõ (giảm khoảng 80% trong vòng 24h từ sau can thiệp), mắt nhìn tốt, dấu hiệu sinh tồn ổn định đang được điều trị, chăm sóc và theo dõi tại Khoa Đột Quỵ.

Thông thường rò động mạch cảnh - xoang hang được chia ra làm 2 loại là rò trực tiếp và gián tiếp.

Rò động mạch cảnh - xoang hang trực tiếp chiếm đa số các trường hợp, hay gặp nhất là sau chấn thương đầu do tai nạn giao thông.

Đối với thể gián tiếp, triệu chứng lâm sàng thường ít rầm rộ hơn rò trực tiếp. Triệu chứng hay gặp nhất là đỏ mắt kéo dài, sau đó mắt mờ dần, bệnh nhân thường than phiền nhiều do điều trị nội khoa không cải thiện.

Vì các triệu chứng khá kín đáo nên đa số bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị muộn. Do đó, thường có các biến chứng lên mắt do ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch như: Tăng nhãn áp thứ phát do tăng áp lực tĩnh mạch thượng củng mạc. Biến chứng lên đáy mắt: Phù gai thị, teo gai thị, xuất huyết võng mạc, tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc.

Trường hợp bệnh nhân nêu trên là rò động mạch cảnh - xoang hang gián tiếp, thường gặp ở bệnh nhân có các yếu tố thuận lợi như tăng huyết áp, xơ vữa động mạch, đái tháo đường....Ở thể này, nữ mắc bệnh nhiều hơn nam, một số ít khởi phát sau mang thai và sinh con.Trước đây, bệnh lý này thường được điều trị bằng phẫu thuật nhưng hiệu quả rất thấp và nguy cơ tai biến cao. Ngày nay, với sự phát triển của y học, điều trị can thiệp nội mạch là phương pháp được lựa chọn tốt nhất để điều trị bệnh lý này.

Thông thường, khi luồng thông đã được bít tắc hoàn toàn thì sẽ hết các triệu chứng lồi mắt, đỏ mắt, thị lực sẽ dần được hồi phục lại. (Sức khoẻ & Đời sống, trang 1).

Tuấn Dũng Tổng hợp